AANMELDINGSFORMULIER THERAPIE

 


AANMELDINGSFORMULIER

 

Wanneer je ook therapie wenst bij Jeugddienst Appelsien, vul dan onderstaand formulier zo volledig mogelijk in, we nemen dan snel contact met u op.

LET OP: je moet minstens 13 jaar zijn om op therapie te komen.

voornaam naam

straat nr

gemeente

geboortedag

rijksregisternummer <- achterkant identiiteitskaart

emailadres

ziekenfonds

ik doe al mee met de activiteiten van Jeugddienst Appelsien

________________________________________________

opleiding

dagbesteding

woning

huisarts:

psychiater

therapeut:

ik heb al therapie gevolgd | zo ja, bij

________________________________________________

hoe kunnen we jou (en eventueel anderen) bereiken?
(vul de nummers in die voor ons belangrijk zijn)


eigen gsm |gsm mama

telefoon thuis | gsm papa

tel begeleid(st)er | tel voorziening

________________________________________________

ik heb een bewindvoerder of advocaat

naam van de bewindvoerder

ik heb het omnio-statuut

ik ben bij het OCMW (je hebt recht op korting)

stuur afrekeningen naar ,
dat is het emailadres van

stuur maandelijkse afrekeningen via de post (4,00 €)

________________________________________________

Op welke momenten in de week kan je zeker langskomen?

ma vm di vm wo vm do vm vr vm
ma nm di nm wo nm do nm vr nm
ma av di av wo av do av vr av

Op welke momenten in de week kan je zeker NIET langskomen?

ma vm di vm wo vm do vm vr vm
ma nm di nm wo nm do nm vr nm
ma av di av wo av do av vr av

BELANGRIJK: momenteel zitten alle contactmomenten volgeboekt en hebben we een wachtlijst en is er een intake-stop.

Dus hoe meer momenten dat je kan langskomen, hoe meer kans je hebt om sneller te kunnen starten.
________________________________________________

reden van aanmelding: (geef best zo een gedetailleerd mogelijke uitleg)

emailadres aanmelder (zeker invullen!!) ->

 

 


THERAPIE